Ultrasoundcases.net

Поступила в приемный покой БСМП.

Далее,

Предисловие: хочу поздравить всех коллег лучевых диагностов Беларуси с открытием нашего сайта! Уверен у нас с вами всё получится!

Теперь по существу.

Позвольте вначале кратко высказатся по техникие проведения КТ исследования.
1. Нативная фаза (фаза без в/в ведения контраста) при такой патологии не показана, так же как и при рутинном КТ исследовании. Зачем подтвергать пациента лишнему облучению? Дополнительной полезной информации она не предоставить; а доза облучения минимум увеличивается в два раза! Нативные серии имеют право на выполнение при некоторых объмных образованиях печени (аденома-надо посмотреть если характерное кровоизлияние в опухоль); при кишечном кровотечении; урологических исследованиях (посмотреть конкременты, характер усиления опухоли и т.д.). В подавляющем числе рутинной работы по обследованию брюшной полости, можно спокойно обходится двух-фазовыми исследованиями или только портальной фазой. Подробно с современными протоколами сканирования вы можете ознакомится на сайте: http://www.ctisus.com/ (prof. E. Fishman) проф. Е. Фишмана, одного из пионеров КТ диагностики (КТ он начал заниматся ещё с 70х годов). На этом замечательном сайте, можно найти протоколы "на любой" вкус, по любой патологии. настояте;льно советую посетить этот ресурс, в свое времуа мне он очень помог.
2. В отношении орального контрастирования: на представленных сериях, желудок пуст. Надо всегда (по возможности пациентов конечно) давать последний стакан (300-400 мл) орального контраста выпивать на столе, сразу перед исследованием! Это позволяет не только диагносцировать как саму патологию желудка (в моей практике есть верифицированные случи КТ диагностики карциноидов желудка размерами 2-3 мм!); но также улучшить качество визуализации гепатопанкреатической зоны, за счёт адекватного наполнения 12-ти перстной кишки.
Наверно не все знают, что оральное контрастирование это не только йодосодержащие препраты или барий (есть специальные взвеси бария для использования в КТ диагностике), но также обыкновенная вода (молоко, соки). Я предоставил материалы лекции международного Стандфордского конгресса по МДКТ 2008 администратору сайта, с ней вы можете ознакомится по этой ссылке: http://radiology.by/myfiles/CT1.pdf.

Если вкратце: "серое" или "нейтральное" контрастирование ЖКТ, имеется ввиду простая вода (молоко при энтерографии; или соки), рекомендуется использовать при:

1.Образования поджелудочной железы
2.Гематурия
3.Образования почек/надпочечников
4.КТ ангиография брюшной полости
5.Оценка состояния донорских органов (печень, почки)

В остальных случаях, надо давать "позитивное" оральное контрастирование.
При КТ энтерографии, в последнее время некоторые авторы рекоммендуют молоко, другие источники ратуют за "позитивное". Я по своему скромному опыту скажу так; при энтеропатии связанной с мальабсорбцией, даю нейтральный контраст; при обструктивных поражениях (Крон, лимфома и т.д.)-позитивный.
Более подробно по протоколу приёма орального контраста, вы можете почитать в упомянутой мной статье:
http://radiology.by/myfiles/CT1.pdf

Звиняйте, сильно отвлёкся от основной темы форума!
На представленных срезах визуализируются признаки механической билиарной обструкции на уровне холедоха, за счёт наличия гиподенсного образования головки панкреас (визуально, до 60 мм в диаметре), с одновременной обструкцией Вирсунгова протока, таk называемый признак двойного протока (double channel sign); характерного для опухолей поджелудочной железы, когда проиcxодит расширениe холедоха и панкреатического протока. Образовaние не распространяется на близлежащие SMV и SMA, т.е. верхнебрыжеечую вену и верхнебрыжеечную артерию, что является одним из ктритериев операбельности по классификации Lu et al. Региональной аденопатии или печёночных метастазов я не увидел, о характере со-отношения с 12-ти перстной кишкой не буду судить; ибо она не законтрастирована. По сути опухоли: аденокарциномы панкреас гиподенсные опухоли при исследованиях с болюсным контрастированием. Если опухоль имеет кистозную структуру, в диф. диагноз надо включать муцин продуцирующие опухоли панкреас, такие как:

Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMT)
Mucinous cystic neoplasm

Serous cystadenoma: no malignant potential

Тотальное поражение протоковой системы поджелудочной железы муцинозной аденокарциномой, вторичная интрабилиарная гипертензия.Клинически должна быть еще выраженная экзокринная недостаточность

ФАМ писал(а):Тотальное поражение протоковой системы поджелудочной железы муцинозной аденокарциномой, вторичная интрабилиарная гипертензия.Клинически должна быть еще выраженная экзокринная недостаточность

Простите, Вы сейчас озвучили морфологический диагноз после удаление опухоли? И почему "тотальное поражение протока???". Заранее спасибо за ответ.

Да все так и есть.
Опухоль признана хирургами неоперабельной, выполнена паллиативная операция.

Коллеги, восхищен вашими ответами. Уже много лет работаю в хирургической клинике, но проблема диагностики рака панкреас, дифференциальной диагностики с псевдотуморозным панкреатитом для меня остается актуальной. Ведь очень часто мы даже не видим опухоль даже на неплохом по качеству ультразвуковом оборудовании. Что может помочь в диагнозе?

Гм. вопрос на моиллион долларов.

Дело в размере и в клинике, и это взаимосвязано. Если опухоль < 10 мм, практически невозможно её доостоверно диагносцировать; но она не даст клинических проявлений. Когда опухоль > 10 мм, она становится хорошо визуализируемой.

МДКТ хорошо выявляет опухоли от 10 мм и выше; главное всегда помнить: после болюсного контрастирования (артериальная и портальные фазы), карцинома панкреас всегда ГИПОДЕНСНА по отношению к нормальной тркани железы. B отличии от эндокринных опухолей панкреас, где всё как раз наоборот (в скором времени представлю одно наблюдение).

МРТ стоит где-то рядом с МДКТ, лучше показывает стадию и степень инвазии, плюс МРХПГ для "красивой" оценки желчных путей.

В умных журналах обсуждают применение УЗИ при эндоскопическом обследовании (endoscopic US), некоторые даже предлагают рутинно использовать для оценки головки панкреас при гастродуоденоскопии. Но это пока весьма дискутабельно.

ФАМ, Dr.Mario, спасибо за консультацию.
Dr.Mario, огромная благодарность за разъяснение нюансов радиологической диагностики рака панкреас.

От себя добавлю, что в крупных зарубежных клиниках практически всегда выполняется чрезкожная диагностическая биопсия образований панкреас.
В некоторых клиниках производится обязательная предоперационная лапароскопия и лапароскопическое УЗИ для дополнительной оценки распространенности опухолевого процесса.